Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, для которого характерной чертой является наличие периодов ремиссии (период времени, в течении которого болезнь не проявляется) и обострения; и сопровождается образованием язвы (повреждение слизистой оболочки) в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Патологический процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки развивается в результате нарушения взаимоотношения факторов агрессии и факторов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которое возникает при воздействии ряда провоцирующих факторов и нарушении механизмов нейроэндокринной регуляции пищеварения.

Взаимоотношение двух групп факторов наглядно отображают схемой, которая называется "весы Шэя" (Shеy). Баланс между факторами агрессии и факторами защиты поддерживается согласованным взаимодействием эндокринной и нервной систем.

Снижение факторов защиты даже без активации факторов агрессии способствует образованию язвенных дефектов слизистой оболочки желудка, при активации факторов агрессии и преобладании их над факторами защиты чаще формируются дефекты в двенадцатиперстной кишке.

К факторам агрессии относят:

1. повышенная секреция соляной кислоты и пепсина (пищеварительный фермент);
2. травмы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (нарушают целостность и кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки);
3. нарушение моторики (механическая обработка пищи);
4. нарушение механизма антродуоденального кислотного тормоза (нарушение регуляции рН в желудке и двенадцатиперстной кишке, что приводит к его чрезмерному понижению);
5. хеликобактерная инфекция - микроорганизм Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) представляет собой спиралевидную ацидофильную бактерию, живущую на слизистой оболочке желудка. Продукты жизнедеятельности бактерии Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) активируют чрезмерную выработку соляной кислоты.

К факторам защиты относят:

1. защитный слизистый барьер (препятствует проникновению соляной кислоты и пепсина вглубь слизистой оболочки и удерживает щелочной бикарбонат);
2. активная регенерация поверхностного эпителия (клетки слизистой оболочки желудка обновляются раз в 3-5 суток, благодаря чему процесс заживления ран на слизистой оболочки проходит очень быстро);
3. необходимый уровень кровоснабжения слизистой оболочки (обеспечивает активную регенерацию поверхностного эпителия и вымывает ионы водорода предотвращая образование избытка соляной кислоты);
4. антродуоденальный кислотный тормоз (при снижении рН в желудке до 2-2,5 запускается механизм снижения выделения соляной кислоты);
5. секреция щелочного бикарбоната клетками поджелудочной железы и желчных протоков (нейтрализует свободные ионы водорода, что уменьшает образование соляной кислоты).

На сегодняшний день язвенная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечной системы. Около 10% населения Земли страдает от язвенной болезни или имеет запись в истории болезни о ней.

Сейчас наблюдается тенденция к снижению этих показателей в связи с появлением более точной диагностики, что позволяет определить болезнь на ранних этапах, и открытием роли Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) в развитии язвенной болезни.

У 100% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 80% - с язвой желудка была обнаружена Helicobacter pylori (хеликобактер пилори). Стоит отметить, что только у 20% носителей наблюдалось возникновение язвенного процесса. Это служит доказательством тому, что развитие язвенной болезни происходит в следствии комбинации нескольких факторов.

Патологическое влияние Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) на слизистую связано с выделением фермента — уреазы, который расщепляет мочевину содержащуюся в пищевых продуктах, до аммиака.

Высокие концентрации аммиака приводят к снижению кислотности содержимого желудка. В ответ на это клетки слизистой начинают вырабатывать больше соляной кислоты и пепсина (пищеварительный фермент желудка), в следствие чего развивается хронический воспалительный процесс и нарушается целостность слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Также, продукты жизнедеятельности бактерий изменяют состав слизи, которая предохраняет слизистую оболочку от повреждающего действия соляной кислоты и ферментов. Хронический воспалительный процесс при длительном течении может стать причиной злокачественного перерождения клеток, т. е. является фактором развития рака желудка.

Если болезнь обнаружена на раннем этапе, и во время терапии добиваются полного уничтожения возбудителя, то удается предотвратить повторное образование язвы. У 10% больных случались рецидивы связанные с повторным заражением этой бактерией. Через 2-3 года наблюдалось 100% случаев повторного возникновение болезни, если антибактериальная терапия не проводилась.

Вовремя не обнаруженная язва может привести к возникновению хронических кровотечений. Потеря крови, вызванная ими, нередко приводит к развитию анемий, что ухудшает состояние больного. Кровотечения могут быть острыми, когда потеря крови значительная и необходимо хирургическое вмешательство для ее устранения.

Еще одним осложнением может быть перфорация (прободение) язвы, то есть, увеличение глубины язвы и прорыв стенки слизистой с попаданием содержимого (частички пищи, патогенная микрофлора) в брюшную полость.

Это может привести к развитию перитонита - воспалительный процесс брюшины (оболочка, которая покрывает брюшную полость и поверхность внутренних органов), который стремительно развивается и затрагивает все органы и системы организма. Происходит всеобщая интоксикация и нарушения кровообращения. Это острый процесс, который требует немедленной госпитализации и хирургического вмешательства.

При длительном течении язвенной болезни может произойти пенетрация язвы - распространение воспалительного процесса на прилегающие органы. Вначале происходит припаивание соседнего органа к внешней стенке желудка или двенадцатиперстной кишке с образованием очага воспаления. Язвенный процесс перетекает на стенки прилегающего органа.

Развитие воспаления приводит к разрушению слизистой оболочки соседнего органа и таким осложнениям, как: фистула (пенетрация язвы в полый орган, например в поперечно-ободочную кишку), перихолецистит, перипанкреатит, панкреатит, гепатит, холангит, забрюшинная флегмона (пенетрация язвы в забрюшинное пространство) и другие локальные абсцессы в брюшной полости. Пенетрация язвы повышает вероятность развития рака.

Хронические язвы могут привести к сужению просвета желудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие образования рубцов на месте их заживания. Это приводит к затрудненному попаданию пищи в кишечник и нарушению процесса ее переваривания. Возникает недостаток питательных веществ, витаминов и микроэлементов, что усугубляет состояние больного.

Симптомы

Клиническая картина язвенной болезни многообразна и зависит от локализации язвенного дефекта и стадии заболевания. В общей картине болезни наиболее выражены болевой, диспепсический и нейровегетативный синдромы.

Болевой синдром. Наиболее показательным симптомом является боль, которая зависит от приема пищи, времени суток и времени года. Боль может быть:

• ранняя боль — появляется через 20-30 минут после приема пищи;
• поздняя боль — появляется через 1,5-2 часа после приема пищи;
• голодная боль — появляется через 5-6 часов после приема пищи;
• ночная боль — появляется между приемами пищи в ночное время.

Для язвы, которая локализована в субкардиальном отделе желудка характерны ранние боли острого характера в эпигастральной (подложечной) области и в верхней области живота, отдающие в область грудины и сердца.

При язвах средней и нижней трети тела желудка возникает поздняя боль. Болевые ощущения нарастающие, длятся до полного удаления пищи из желудка и отдают в левое подреберье, левую половину грудной клетки, за грудину.

Язвы пилорического отдела желудка и язвы двенадцатиперстной кишки проявляются, как правило, голодными и ночными болями. Боль локализована в области выше пупка и чаще отдает чаще отдает в правую половину грудной клетки, под лопатку и правое подреберье.

Язвенная болезнь имеет склонность к сезонному течению — наиболее часто обостряется в осенне-весенний период.

Диспепсический синдром, для которого характерны:

1. Изжога — процесс попадания кислого содержимого желудка в пищевод, которая проявляется жжением, кислым или металлическим привкусом во рту. Изжога является одним из частых и наиболее ранних диспепсических расстройств при язвенной болезни, как правило, предшествуя появлению боли. С течением заболевания изжога часто сочетается или чередуется с болевым синдромом. В поздних периодах заболевания изжога может исчезнуть;

2. Тошнота и рвота. Другими характерными диспепсическими симптомами при обострении язвенной болезни являются тошнота и рвота. Как правило, причиной рвоты является нарушение эвакуаторной функции желудка вследствие стеноза (сужения) выходного отдела желудка при рубцевании хронических язв или пилороспазма (спазм выходного отверстия желудка), обусловленный нарушением моторной функции желудка.

Рвота возникает на высоте болей и может сочетаться с тошнотой или возникать без предшествующей тошноты. При стенозе рвота частая и обильная, с примесью съеденной несколько дней назад пищи, имеет неприятный запах. При пилороспазме характерна рвота желудочным соком с примесью недавно съеденной пищи.

При язве двенадцатиперстной кишки рвота возникает через несколько часов после еды или ночью на высоте болевого приступа. Рвота может способствовать уменьшению боли, что заставляет некоторых больных вызывать рвоту искусственно. Рвота с кровью красного, черного цвета или цвета кофейной гущи свидетельствует о наличии кровотечения и осложнений язвенной болезни;

3. Изменения аппетита. При не осложненной форме заболевания у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке и в пилорическом канале аппетит сохранен или повышен, т.к. прием пищи при голодных или ночных болях способствует их уменьшению. У больных язвой желудка напротив снижен, многие больные воздерживаются от еды из-за появления ранних болей после приема пищи;

4. Запоры, обусловленные спастическими сокращениями кишечника, щадящей диетой и ограниченной физической активностью. Усиливаются в период обострения язвы;

5. Снижение массы тела.

Нейровегетативный синдром — раздражительность, плохое настроение, повышенная утомляемость, потливость расстройства сна.

Причины

Главной причиной появления язвенной болезни считается нарушение равновесия между факторами защиты и агрессии. Есть 2 группы факторов, которые могут привести к нарушению этого равновесия — предрасполагающие и реализующие.

Предрасполагающие факторы ослабляют защитные барьеры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но самостоятельно не могут спровоцировать развитие болезни. Реализующие факторы являются инициаторами возникновения патологического процесса. Сочетание факторов этих двух групп и дает начало заболеванию.

Предрасполагающие факторы:

• Наследственная предрасположенность. На данный момент изучены многочисленные генетические маркеры язвенной болезни, многие из них чаще передаются по отцовской линии. Роль наследственного фактора особенно велика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которая не сцеплена с полом и реализуется и по материнской и по отцовской линии. Принадлежность к 0 (I) группе крови также увеличивает риск развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Нарушения кровотока из-за анатомических особенностей кровеносного русла;
• Нейроэндокринные нарушения (повышение тонуса блуждающего нерва, которое приводит к спазму кровеносных сосудов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишке, и в результате на этом участке развивается ишемия (нехватка кислорода), снижение сопротивляемости ткани и разъедание ее пищеварительными ферментами; необоснованное увеличение секреции ферментов желудка и двенадцатиперстной кишки).

Реализующие факторы:

• Инфицирование Helicobacter pylori (хеликобактер пилори). Значимым реализующим фактором язвенной болезни является хеликобактерная инфекция. В 20% случаев гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, формируется язвенный дефект слизистой. В 60-90% случаев язва желудка и более чем в 95% случаев язва двенадцатиперстной кишки развивается на фоне хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактерной инфекцией.
• Продолжительным прием лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), кортикостероиды);
• Курение;
• Употребление алкоголя в больших количествах;
• Психоэмоциональный фактор — чрезмерное нервное напряжение, стресс, депрессия, тревожные состояния, травматический шок;
• Употреблением большого количества кофе;
• Алиментарный фактор — нерегулярное и неполноценное питание, употребление слишком горячей, грубой и жесткой пищи.

Лечение

Для диагностики язвенной болезни используются следующие методы:

1. Рентгеноскопия с контрастными веществами — в пищеварительный тракт вводится контрастное вещество, которое, попадая на пораженный участок, заполняет его и позволяет определить расположение и размеры язвы.

2. Фиброгастроскопия (эндоскопия) — введение через рот специального прибора (эндоскопа), который после акта глотания попадает в пищеварительный тракт и, благодаря встроенной камере, позволяет увидеть расположение язвы и состояние слизистой оболочки желудка. С помощью этого метода, можно взять биопсию (отщипнуть маленький кусочек ткани), и проверить ее на наличие Helicobacter pylori.

3. рН-метрия — метод, с помощью которого определяется наличие соляной кислоты в желудочном соке.

4. Анализ кала на наличие крови — позволяет определить возможное кровотечение в желудке или двенадцатиперстной кишке;

Перед проведением этих анализов, следует в течении 72 часов употреблять еду с высоким содержанием пищевых волокон, и не есть красное мясо (баранина, говядина, печень), свежие овощи и фрукты (хрен, редька, дыня).

Helicobacter pylori можно определить такими способами:

• Анализ крови на наличие антител к этой бактерии;
• Дыхательные тесты для выявления продуктов жизнедеятельности бактерии — аммиака и углекислого газа;
• Обнаружение ДНК возбудителя в кале, слюне или зубном налете;
• Микроскопическое обнаружение в частице ткани взятой с помощью фиброгастроскопии.

Основной целью лечения является уничтожение (эрадикация) возбудителя, чтобы избежать повторения болезни и улучшение качества жизни пациента.

Эрадикационная антихеликобактерная терапия, направленная на полное уничтожение Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, проводится при язвенной болезни ассоциированной с хеликобактерной инфекцией.

Новые схемы антихеликобактерной терапии разрабатываются постоянно, они включают в себя комбинацию нескольких антибактериальных препаратов, ингибитора протонной помпы (ИПП) и препарат висмута. Подбор препаратов и схемы лечения проводится с учетом чувствительности штаммов Helicobacter pylori (хеликобактер пилори), которыми инфицирован больной, и индивидуальной переносимости препарата больным.

Обязательным является контроль эффективности проводимой антихеликобактерной терапии через 4–6 недель. В случае неэффективности проводимого лечения, как правило, при приобретении микроорганизмом устойчивости к одному из компонентов схемы лечения, антихеликобактерную терапию продолжают по схемам второй линии.

Если применение схемы второй линии не приводит к эрадикации, лечение продолжают после определения чувствительности штамма Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) ко всему спектру используемых антибиотиков.

Помимо антибактериальной терапии для лечения язвенной болезни используют такие группы препаратов:

• Ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов (снижают выработку соляной кислоты, уменьшая раздражении стенки желудка и двенадцатиперстной кишки);
• Препараты висмута, алюминия, антациды (создают защитный слой между поврежденным участком слизистой и внутренним содержанием желудка или двенадцатиперстной кишки, защищая ее от воздействия соляной кислоты; ускоряют заживление язвы);
• Препараты репаративного (восстанавливающего) действия. Ускоряют процессы заживления язвы, обладают противовоспалительным действием;
• Витаминные препараты. Улучшают тканевой обмен, стимулируют метаболические процессы, ускоряют заживление;
• Спазмолитические препараты. Применяют для устранения болевого синдрома;
• Психотропные препараты. Используют для нормализации сна, устранения нервозности и эмоционального перенапряжения.
• При сопутствующих нарушениях работы поджелудочной железы, печени, желчного пузыря применяют препараты пищеварительных ферментов, холинолитики (препараты, стимулирующие выработку желчи), холеретики (препараты, стимулирующие выделение желчи), гепатопротекторные препараты.

Если возникновение язвенной болезни вызвано нарушениями нейроэндокринной регуляции секреции ферментов желудка и двенадцатиперстной кишки, прибегает к хирургическим методам лечения:

• Ваготомия — операция по пресечению стволов блуждающего нерва в области пищевода;
• Пилоропластика — операция, в ходе которой соединяют желудок и двенадцатиперстную кишку рассечением их стенок и сшиванием друг с другом (применяется при нарушениях транспортировки пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку);
• Резекция желудка — удаление участков желудка вырабатывающих гастрин (фермент, который активируют образование соляной кислоты) и соляную кислоту.

Также, необходимым условием лечения является прекращение курения, так как оно замедляет рубцевание язв, умеренное потребление алкоголя, регулярный прием пищи (5-6 раз в день).

Во время обострения язвенной болезни назначается специальная диета №1а по Певзнеру в течении 6-8 дней.

При затихании обострения после диеты №1а больного переводят на диету №1б, а через неделю на диету №1. В дальнейшем больной должен не менее года придерживаться расширенной диеты №1. Все блюда готовят в жидком или протертом виде. Нельзя употреблять холодные или горячие блюда.

Исключается свежий хлеб, ржаной хлеб, слоеное или сдобное тесто, кисломолочные продукты, жирное мясо, птицу, консервы и консервированные овощи и фрукты, копчености, острые и соленые сыры, кислые фрукты, мороженное, шоколад, соусы, приправы, газированные напитки, кофе и все продукты, что вызывают раздражении пищеварительного тракта.

При язвенной болезни, осложненной кровотечением, больной находится на парентеральном питании в виде внутривенного введения питательных растворов, прием пищи запрещен в течении 1-3 дней. В первые дни после остановки кровотечения больного кормят жидкой и полужидкой охлажденной пищей столовыми ложками через каждые 2 часа до 300-500мл в сутки.

После стабилизации состояния больного его переводят на диету №1а до полного прекращения кровотечения, а затем диета №1б на 12-14 дней. В диету обязательно включают противоанемический энпит (раствор, насыщенный легко усваиваемым железом, молочным белком и витаминами) и продукты улучшающие кроветворение.

Также, в лечении хронической язвенной болезни находят применения методы физиотерапии:

1. Тепловые процедуры при язвенной болезни уменьшают болевые ощущения и улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

• аппликации парафина или озокерита;
• грязевые аппликации (используется торфяная, иловая, сапропелевая грязи);

2. Терапия с использованием электрического тока:

• синусоидальные модулированные токи (СМТ) — использование влияния слабого переменного тока, модулированного по амплитуде, на нервные волокна и мышцы. Уменьшает болевые ощущения, улучшает кровообращение и трофические процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
• диадинамические токи (токи Бернара) — токи низкого напряжения и малой силы. Импульсы таких токов снижают болевые ощущения в области тела, где используются;
• Электросон — метод, в котором используются импульсы электрического тока низкой частоты. Действуя непосредственно на нервную систему, оказывает седативное и усыпляющее действие. Способствует улучшению метаболических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет заживление язв;

3. Терапия с использованием электрических полей: УВЧ-терапия (ультравысокочастотная терапия) — влияние электрического поля высоких и ультравысоких частот на область тела с целью уменьшения выделения и кислотности желудочного сока, болеутоляющего и противовоспалительного действия;

4. Терапия с использованием магнитных колебаний: СВЧ-терапия (микроволновая терапия) — применение влияния электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты. Оказывает спазмолитическое, противовоспалительное и болеутоляющее действие.

5. Терапия с использованием магнитных полей: магнитотерапия — применение влияния магнитного поля на организм. Нормализует моторику, уменьшает кислотность желудочного сока, ускоряет заживление язвы.

6. Терапия с использованием механических колебаний: ультразвук — применение механических колебаний высоких частот, которые способствуют активизации обменных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшают воспаление и боль;

7. Терапия с использованием кислорода: гипербарическая оксигенация — влияния кислорода под давлением на организм в специальном аппарате — барокамере. Применяется с целью ускорения заживления язв;

8. Лечебные ванны:

• хвойные и хвойно-минеральные оказывают успокаивающе действие на нервную систему;
• радоновые ванны(ванны с водой, обогащенной радиоактивным элементом радоном) нормализуют работу желудка, ускоряют восстановительные процессы;

9. ЛФК (лечебная физкультура) — используется для нормализации процессов возбуждения и торможения в нервной системе, мышечного тонуса и эмоционального состояния пациента. Является профилактикой осложнений язвенной болезни (застойных явлений и спаечных процессов в желудочно-кишечном тракте (образование пленок и сращений в кишечнике, которые препятствуют продвижению пищи).

В лечение хронической язвы активно используется фитотерапия. Применяют отвары таких растений, как: тысячелистник обыкновенный, зверобой продырявленный, календула лекарственная, мята перечная, ромашка лекарственная, шалфей лекарственный, алоэ древовидное, аир обыкновенный, подорожник большой, алтей лекарственный и другие.

Приветствуется санаторно-курортное лечение с употреблением слабоминерализованных минеральных вод с высоким содержанием гидрокарбонатов и сульфатов.