Язвенная болезнь эпидемиология. Современная терапия язвенной болезни

Современная терапия язвенной болезни

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим признаком которого является образование в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки дефекта (язвы), проникающего в подслизистый слой.

Эпидемиология. Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения в разных странах составляет от 5 до 15% (в среднем 8-10%). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается примерно в 4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Этиология, патогенез. Патогенез язвенной болезни сводится к нарушению равновесия между факторами агрессии желудочного содержимого, к которым относятся выработка соляной кислоты и пепсина, и факторами защиты слизистой оболочки, включающим продукцию и качественный состав желудочной слизи, выработку бикарбонатов, процессы регенерации и кровотока в слизистой оболочке, содержание простагландинов в стенке желудка.

Микроорганизмы Helicobacter pylori (Hp), обнаруженные в 1983 г. Б. Маршаллом и Дж. Уорреном, имеют большое значение в усилении агрессивных и ослаблении защитных свойств. Роль Нр в этиологии язвенной болезни доказана достаточно убедительно. У инфицированных Нр людей риск ее развития варьирует в течение жизни от 3% в США до 25% в Японии. Колонизация микроорганизма вызывает местный и системный иммунный ответ в слизистой оболочке, который может привести к деструкции эпителиальных клеток, истончению слизистой оболочки и увеличению ее восприимчивости к действию соляной кислоты. При этом реакция иммунной системы не приводит к эрадикации микроорганизма. Нр продуцирует различные ферменты и белки, поддерживающие воспалительные изменения в слизистой оболочке.

Клиническая картина. В типичных случаях язвенная болезнь проявляется сезонными обострениями, главным признаком которых являются боли в подложечной области, связанные по времени с приемом пищи. Для локализации язв в теле желудка характерны ранние боли, возникающие через 0,5-1 ч после еды, а для язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки – поздние боли, появляющиеся через 2-3 ч после еды, «голодные», возникающие натощак, и ночные боли. Чаще всего боли ослабевают или проходят после приема пищи, антацидных, антисекреторных препаратов, а также рвоты кислым желудочным содержимым, возникающей у некоторых больных на высоте болей.

В 24-28%, а по некоторым данным - в 50% случаев встречаются атипичное или бессимптомное течение язвенной болезни, обострения которой подтверждаются лишь при инструментальном исследовании.
Осложнения. Осложнениями язвенной болезни являются кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Риск злокачественной трансформации при этом заболевании преувеличен. При обнаружении изъязвления в желудке принципиальное значение имеет тщательная морфологическая верификация диагноза для исключения первично-язвенной формы рака желудка.

Диагностика. Для подтверждения язвенной болезни используются эндоскопический или рентгенологический методы.

Наиболее информативным методом, позволяющим увидеть язвенный дефект в фазу обострения заболевания (язву обнаруживают в 98% случаев) или рубцово-язвенную деформацию в фазу ремиссии заболевания, проконтролировать заживление язвы, осуществить биопсию для последующего цитологического или гистологического исследования, лечить осложнения заболевания (например, эндоскопический гемостаз) является эзофагогастродуоденоскопия.

В настоящее время для диагностики язвенной болезни все реже применяется рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, что обусловлено очевидными преимуществами эндоскопического метода. Прямым рентгенологическим признаком обострения язвенной болезни является «ниша» (дефект наполнения) стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Для исследования желудочной секреции в настоящее время чаще всего используют метод интрагастральной рН-метрии.

Дифференциальная диагностика. В связи с тем, что изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением как язвенной болезни, так и других патологических состояний организма, необходимо провести дифференциальную диагностику. Различают симптоматические язвы: лекарственные, чаще всего обусловленные приемом НПВС, стрессовые, возникающие при заболеваниях других органов (гепатогенные, панкреатогенные, при заболеваниях легких и др.), эндокринные (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе).

Множественные и повторные (вплоть до заживления язвы) биопсии из ее краев с последующим гистологическим исследованием позволяют отличить доброкачественную язву желудка от первично-язвенной формы рака. При проведении эндоскопического исследования отсутствие язвы или рубцово-язвенной деформации при наличии типичных «язвенных» жалоб свидетельствует о наличии функциональной диспепсии.

Лечение. Согласно рекомендациям согласительного совещания «Маастрихт-3» (2005 г.) для первичной диагностики Нр предпочтительнее использовать уреазный дыхательный тест, определение антигена Нр в кале или серологический тест. При одновременном проведении эзофагогастродуоденоскопии, для диагностики можно применить быстрый уреазный тест. Для контроля эрадикации рекомендованы дыхательный тест или, при его отсутствии, опреление антигена Нр в кале.

В качестве терапии первой линии рекомендуется использовать трехкомпонентную схему, включающую ингибитор Н+, К+-АТФазы (протонной помпы), в двойных дозах, в сочетании с двумя антибактериальными препаратами – кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол (омез, гастрозол, ультоп и др.), лансопразол (ланзап), пантопразол (контролок, зипантола), эзомепразол (нексиум) и рабепразол (париет) являются самыми мощными антисекреторными средствами. Например, омепразол в дозе 30 мг в день на 7-е сутки применения вызывал уменьшение базальной и стимулированной продукции кислоты на 98% и 80% соответственно. Повышение и фиксация рН на уровне более 5,0 считаются достаточными для синергического действия ИПП и двух антибиотиков в уничтожении Нр.

Проведение однонедельного курса терапии на основе эзомепразола (нексиума) в 90% случаев приводило к эрадикации Нр. В то же время в России, как и в других странах, был отмечен значительный рост резистентности Нр к антибактериальным препаратам. В частности, до 13% штаммов Нр у взрослых и 25% штаммов - у детей устойчивы к кларитромицину. Это привело к увеличению продолжительности курса эрадикационной терапии до 14 дней, так как его эффективность на 9-12% выше 7-дневного. Применение 7-дневного курса допускается в странах с низким уровнем развития здравоохранения, если он дает хорошие результаты в данном регионе. Трехкомпонентная схема на основе ИПП, согласно «Маастрихт-3», не должна назначаться в том случае, если устойчивость Нр к кларитромицину в популяции данного региона превышает 15-20%.

Квадротерапию на основе препаратов висмута предлагается рассматривать не только как наиболее эффективную схему второй линии, но и как альтернативу тройной терапии на первом этапе лечения. Эта схема включает трикалия дицитрат (Де-нол) 240 мг 2 раза в день, ИПП, метронидазол по 500 мг 3 раза в день и тетрациклин по 500 мг 4 раза в день. Субцитрат висмута образует комплексы со стенкой бактерии и периплазматической мембраной, в результате чего происходит разрушение клеток. Он ингибирует различные ферменты, продуцируемые Нр, подавляет адгезию микроорганизмов на эпителиальных клетках.

Висмута трикалия дицитрат не только обладает антибактериальной активностью в отношении Нр, но и обладает целым рядом цитопротективных эффектов: оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка, связывает желчные кислоты, снижает секрецию и активность пепсина, улучшает ультраструктуру слизистой оболочки, усиливает секрецию простагландинов и бикарбонатов, связывает эпидермальный фактор роста.

При неэффективности схем 1-й и 2-й линии альтернативными являются схемы, включающие амоксициллин в высоких дозах (750 мг 2 раза в день) в комбинации с ИПП в 4-кратных дозах; замена метронидазола в схеме квадротерапии на фуразолидон (100-200 мг 2 раза в день); ИПП в комбинации с амоксициллином и рифабурином (300 мг в день) или левофлоксацином (500 мг в день).

Применение всех групп антисекреторных препаратов: антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ИПП в обычных дозировках показано при язвенной болезни, не ассоциированной с Нр. Наиболее популярными антацидными препаратами являются маалокс и алмагель, содержащие гидроксид алюминия и гидроксид магния. Кроме высокой кислотонейтрализующей способности достоинствами данных препаратов является оказываемый ими протективный эффект, обусловленный стимуляцией синтеза простагландинов, а также способность связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, вызывая стимуляцию локальных репаративно-регенеративных процессов клеточной пролиферации и ангиогенеза.

Сноска 1. У 90-95% больных язвами двенадцатиперстной кишки и у 70-80% больных с язвами желудка выявляют Helicobacter pylori (Нр).

Сноска 2. В соответствии с рекомендациями Маастрихтских соглашений (2000, 2005 гг.) лечение язвенной болезни, ассоциированной с Нр, подразумевает проведение эрадикационной (т.е. направленной на уничтожение микроорганизма) терапии. При проведении эрадикации Нр риск развития рецидивов язв в течение года снижается с 70 до 4-5%, а также значительно уменьшает риск повторных язвенных кровотечений.

Источник: журнал "Медицинский совет" №3-4 (2010)

Ключевые слова: язвенная болезнь, эпидемиология, этиология, патогенез, ингибиторы протонной помпы