Keywords: история болезни, пропедевтика, 3 курс, лечебный факультет, язвенная болезнь желудка, заболевание, анамнез, диагноз

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: язвенная болезнь желудка

Дата курации: 23 апреля 2002

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больного ******** ******* *********
2. Пол Мужской
3. Возраст 76 лет
4. Семейное положение Женат
5. Образование Высшее военное
6. Профессия, должность, место работы Пенсионер
7. Место жительства *********************
8. Дата поступления в клинику 22 апреля 2002 года
9. Наименование лечебного учреждения Городская клиническая больница №20

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на сильные, режущие боли в области эпигастрия и левого подреберья, иррадиирующие в левую половину грудной клетки. Боли возникают через 30-60 минут после приема пищи. Ослабевают после приема антацидов и спазмолитиков. Пациент предъявляет жалобы на изжогу, тошноту через 1 час после еды. Больной жалуется на снижение массы тела (10 кг за 6 месяцев). Отмечает беспокойный сон, с трудом засыпает, частые ночные пробуждения.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным в течение 10 дней, когда появились боли в эпигастрии, изжога, тошнота, отрыжка. Через несколько дней боли усилились и больной был вынужден обратиться в поликлинику, где поставлен предварительный диагноз язвенной болезни желудка и пациент был госпитализирован. Пациент не связывает развитие заболевания с какими-либо провоцирующими факторами.

ANAMNESIS VITAE

Рос и развивался в соответствии с возрастом. Получил высшее военное образование. С 1975 года офицер запаса. Отмечает ряд конфликтных ситуаций при выходе на пенсию, после чего развилась язвенная болезнь желудка. Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день. 2 месяца назад перенес перелом ребер. Потребление алкоголя умеренное. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Непереносимость пищевых продуктов и медикаментов отрицает.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Больной спокоен, на вопросы отвечает адекватно. Положение больного активное. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 180 см, вес 65 кг.

Форма и размер головы и шеи обычные, выражение лица спокойное, форма носа правильная, зубной ряд сохранен, язык розовый, влажный. Умеренное набухание яремных вен.

Кожные покровы умеренно влажные, бледно-розовые с желтушным оттенком без высыпаний. Тургор кожи снижен. Форма ногтей правильная. Слизистые чистые, розовые, влажные. Подкожный жировой слой слабо развит.

Пальпируются подчелюстные и затылочные лимфатические узлы размером с горошину округлые, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система удовлетворительно развита, тонус сохранен, сила мышц достаточна.

Деформированы 11-12 ребра на левой стороне грудной клетки. Конфигурация суставов обычная, безболезненны, движения в полном объеме.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Тип дыхания брюшной. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука ясный легочный. Экскурсия нижнего легочного края 7 см. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии 6 ребро, по средней подмышечной линии 8 ребро, по лопаточной линии 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии 6-е межреберье, по средней подмышечной линии 8 ребро, по лопаточной линии 10 ребро.

Сердечно-сосудистая система. Верхушечный толчок в 5-м межреберье по среднеключичной линии. Акроцианоза не выявлено. Пульсации сосудов не отмечается. Шейные вены не набухшие, надключичные ямки сглажены. Артерии без патологических изменений.

Форма живота округлая, небольшое увеличение справа. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в области эпигастрия. Перкуторный звук тимпанический.

Печень на 4 см выступает из-за реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 13 см, по передней срединной линии 11 см, по левой реберной дуге 9 см (гепатомегалия).

При фиброгастроскопии обнаружена язва в области тела желудка диаметром 2,5 см.

Необходимы общий анализ крови, мочи, анализ желудочного сока, тест на Helicobacter pylori.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании клинической картины (ранних болей в эпигастрии и левом подреберье) и данных фиброгастроскопии можно поставить предварительный диагноз язвенная болезнь желудка.

Warning: main(../sape8.inc): failed to open stream: No such file or directory in d:\hst\max_0f6d6ccb12db2b9677c794b2dc04135f\http\learn\ib001.shtml on line 51

Fatal error: main(): Failed opening required '../sape8.inc' (include_path='.;c:\php4\pear') in d:\hst\max_0f6d6ccb12db2b9677c794b2dc04135f\http\learn\ib001.shtml on line 51